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    事業者名（設置主体） (必須)

    入会実績 (必須)
    　　　　　　　　

    施設管理番号
    ※郵送された封筒ラベル参照下さい、郵便が届いていない施設の方は空欄で構いません。

    職員数（4月1日現在）

    １.看護職　 名 【常勤換算　 名】

    2.PTㅤㅤ　 名ㅤㅤ/ㅤㅤOT 　 名ㅤㅤ/ㅤㅤST 　 名

    3.事務職　 名

    4.その他　 名

    体制の有無

    現在の届出

    事業所情報をHPに公開することに　



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